痛み緩和ゼリー問診票 2023.02.09 氏名 フリガナ 性別 男 女 回答しない 生年月日 年齢 郵便番号 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 番地・マンション名・ビル名 電話番号 オンライン診療を始めさせていただくにあたり当院より3つの確認事項がございます。 当院は自由診療医療機関です。 当院処方による薬品は「医薬品副作用被害救済制度」の対象とならない可能性がありますのでご承知ください。 当院の処方する痛み緩和ゼリーは以下の副作用が生じる可能性があります。 眠気、不安、興奮、めまいなどの中枢神経症状、吐き気・嘔吐などの消化器症状、蕁麻疹などの皮膚症状、むくみなどの過敏症があります。 また頻度は低いですがショックが起きることが報告されています。 ご自身の体に合わないと感じたら使用を中止して、かかりつけ医にご相談下さい。 体調や体質によって効果は個人差があります。 1か月分2本からご購入いただけます。 ご購入いただいた内服は返品・交換ができませんことをご承知ください。 ①今回ご希望の薬品はございますか？ 選択してください キシロカインゼリー エムラクリーム ②1年以内に健康診断を受診しましたか？ 受診していない 受診した ごろ 異常なし 異常あり ③これまでに痛み緩和ゼリーを使用したことがありますか？ なし あり ④次の疾患の既往歴はありますか？ なし 慢性腎不全 薬剤アレルギー 肝硬変 不整脈 高血圧 虚血性心疾患（心筋梗塞・狭心症など）
