ED治療薬問診票

2023.02.04










オンライン診療を始めさせていただくにあたり当院より3つの確認事項がございます。

当院は自由診療医療機関です。
当院処方による薬品は「医薬品副作用被害救済制度」の対象とならない可能性がありますのでご承知ください。

当院の処方するED治療薬は以下の副作用が生じる可能性があります。
潮紅、ほてり、鼻閉、目の充血、頭痛、動悸、めまい、起立性低血圧、嘔吐、胸やけ、下痢、背部痛、四肢痛、かゆみ、陰茎痒痛など
ご自身の体に合わないと感じたら内服を中止して、かかりつけ医にご相談下さい。

体調や体質によって効果は個人差があります。
ED治療薬は頓用です、必要に応じて内服してください。
原則30日分(最低10錠～30錠まで)ご購入いただけます。
処方は180日間有効です、30日以降経過し薬剤を追加で購入を希望される場合は、その旨をLINEでお伝えください。
ご購入いただいた内服は返品・交換ができませんことをご承知ください。

①今回ご希望の薬品はございますか？

②1年以内に健康診断を受診しましたか？

ごろ

③これまでにED治療薬を服用したことがありますか？


④次の疾患の既往歴はありますか？

⇒疾患についてチェックの入った方へ
以下の薬品を服用されていますか？


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