GLP-1ダイエット問診票 2023.02.09 氏名 フリガナ 性別 男 女 回答しない 生年月日 年齢 郵便番号 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 番地・マンション名・ビル名 電話番号 オンライン診療を始めさせていただくにあたり当院より3つの確認事項がございます。 当院は自由診療医療機関です。 当院処方による薬品は「医薬品副作用被害救済制度」の対象とならない可能性がありますのでご承知ください。 当院の処方するGLP-1薬剤は以下の副作用が生じる可能性があります。 悪心、嘔吐、下痢、頭痛、胸やけなど 使用開始直後は上記の症状が生じる可能性が高く、使用を続けていくうちに軽減します。 薬剤の使い始めは「高脂肪食を避ける」「腹八分目に抑える」ことをおすすめします。 頻度は低いですが、急性膵炎発症の報告があります。 嘔吐を伴う持続的な腹痛・発熱などの症状がある場合、ご自身の体に合わないと感じたら内服を中止して、かかりつけ医にご相談下さい。 体調や体質によって効果は個人差があります。 1か月分30錠からの処方となります、1か月で体調に問題がなければ定期便や3か月セット、6か月セットの案内をさせて頂きます。 ご購入いただいた内服は返品・交換ができませんことをご承知ください。 ①1年以内に健康診断を受診しましたか？ 受診していない 受診した ごろ 異常なし 異常あり ②これまでにGLP-1を服用・皮下注射したことがありますか？ なし あり ③次に当てはまる疾患の既往や現病歴、症状はありますか？ なし 糖尿病 慢性腎不全 薬剤アレルギー 急性膵炎 不整脈 高血圧症 虚血性心疾患(心筋梗塞・狭心症など) 肝硬変 1型糖尿病 現在妊娠2か月以内 ④糖尿病とチェックの入った方にのみお聞きします。現在の状況をお知らせください。 に診断 現在治癒 内服中 インスリン使用中 不明 その他 ※治療状況によってはGLP-1薬剤を処方できない場合がありますことをご了承ください。
